O USO DE BUNDLE NA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE CORRENTE SANGUÍNEA

Resumo

 

 INTRODUÇÃO

A infecção de corrente sanguínea está relacionada ao cateter venoso central (CVC) é uma infecção hospitalar ou como mais recentemente conhecida, Infecção Relacionada à Saúde (IRAS) onde busca a localização e a causa de uma determinada infecção. É um problema que acontece nos ambientes de assistência à saúde e acaba se tornando uma das principais causas de mortalidade e morbidade além de aumentar o custo econômico para o hospital devido sua longa permanência, pois ao adquirir uma infecção sua alta se torna imprevisível e sem o tratamento e os cuidados adequados, o cliente acaba entrando em um quadro clinico crítico que pode leva-lo ao óbito. (MEDEIROS; FURTADO, 2015)

Classificada como infecção sistêmica ou localizada, adquirida no momento em que procura atendimento na unidade de saúde devido algum problema apresentado ou mesmo durante seu tratamento. Ocorre enquanto está em tratamento na unidade de saúde e os sintomas tem o prazo de 48 horas após sua internação (desde que o agente patógeno não esteja no seu período de incubação) ou após alta para que se manifestem e estejam relacionados ao procedimento realizado durante seu tratamento. (SILVA; OLIVEIRA, 2017)

Descobrir a causa e o foco da infecção é essencial, pois segundo Nascimento, et al. (2015, p.52) “Esta posição de risco faz com que microrganismos tipicamente hospitalares e, frequentemente, multirresistentes, coloquem a equipe de enfermagem em uma condição de portadores e disseminadores, colaboradores para a ocorrência de surtos de infecção.” No entanto, não pode ser considerada um erro ou uma imprudência da equipe de enfermagem e do médico enquanto não for demonstrado, que realmente ocorreu um erro ou uma negligência durante o atendimento e não foram cumpridos corretamente os cuidados necessários para evitar a infecção. (MEDEIROS: FURTADO, 2015)

      Com isto, algumas instituições começaram a dar importância na qualidade e na segurança do serviço oferecido durante a assistência, observando as necessidades individuas de cada cliente, visando que sua permanência seja curta e o seu tratamento seja eficiente para uma melhora rápida e eficaz e que não haja previsão de retorno. (MASSAROLI, et al., 2017)

       O bundle foi inicialmente desenvolvido pelo IHI (Institute of Healthcare Improvement) como um conjunto de medidas preventivas para praticas segura do cuidado ao cliente. Quando bem aderido pela equipe, contribui consideravelmente para a redução da infecção, principalmente a infecção de corrente sanguínea. É um pacote de medidas preventivas baseado em evidências científicas com o objetivo de melhorar a assistência prestada e diminuir índice de infecção. (MANZO, et al.,2018)

       Faz-se ressaltar que antes da utilização do bundle as unidades de saúde já utilizavam métodos preventivos como: o check-list uma lista de verificação (tarefas e lembretes) com um numero indeterminado de itens que se deve seguir para garantir segurança ao cliente e não é necessariamente baseado em evidências e o protocolo que são normas e regras padronizadas que devem ser seguidas durante o cuidado oferecido não prevê avaliação não sendo possível refazer as falhas. (CALIL, 2014)

       Segundo Calil (2014), o bundle surgiu através da preocupação com a segurança do cliente e para ajudar os profissionais de saúde a adquirirem mais conhecimento para a realização do procedimento, melhorando assim os cuidados. Um exemplo é a implantação do CVC que é indicada quando o cliente não possui condição para um acesso venoso periférico, apresenta um quadro crítico e normalmente está admitido em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) sendo necessário um acesso venoso central para infusão de soluções. (SILVA, 2017)

O procedimento é feito pelo médico com assistência da equipe de enfermagem, com o uso de barreira estéril a fim de evitar infecção. Inserido em grandes vasos calibrosos com sua extremidade próxima ou no coração, os locais são: a subclávia, jugular interna ou femural, normalmente dá-se preferência para subclávia ou jugular por ser um local onde se acarreta menos infecção. Durante a manipulação mantem-se técnica estéril evitando contaminação endógena ou exógena, ou infecção cruzada, geram riscos como tromboflebite séptica, endocardite, bacteremia e a principal a infecção de corrente sanguínea. Tem como vantagem sua permanência por dias ou meses, diminuindo assim as repetidas punções venosas do cateter periférico que causam incômodos e dor ao cliente e acaba se tornado um benefício para o cliente quando seu tratamento é em um longo período. (SANTOS, et al.,2014)

Sendo necessária técnica estéril, criaram-se critérios para que se componha o bundle, tais como: lavagem das mãos antes de iniciar o procedimento, correta antissepsia da pele com clorexedine durante a passagem e após, uso de barreira estéril durante a passagem e após, avaliação diária do local de inserção e do curativo, desinfecção dos conectores antes do manuseio e sempre lavagem das mãos antes e depois do procedimento, orientação e treinamento contínuo dos profissionais. (JUNIOR, 2016)

Mais detalhadamente alguns estudos padronizam da seguinte forma os itens que podem conter o bundle:

• Higienização das mãos: lavagem das mãos com produto a base de álcool ou sabão contendo antisséptico antes e após a inserção e da manipulação;
• Antissepsia da pele: pode ser feita primeiramente com clorexedine 2% e logo após com clorexedine 0.5%, fricção de 30 segundos a 2 minutos e deixar secar naturalmente;
• Uso de barreira estéril: deve-se usar a precaução máxima de barreira como gorro, máscara, óculos, campos, capotes e pinças cirúrgicas estéreis;
• Avaliação diária do local de inserção e curativo: observar edema, calor, rubor, se apresenta alguma secreção no local da punção, realizar o curativo com materiais estéreis realizando a antissepsia da pele e do cateter principalmente dos conectores antes de iniciar a manipulação; (MANZO, 2015)

Segundo Silva (2017), os cateteres são tubos “flexíveis radiopacos, feitos de silicone, poliuretano ou teflon” possuem lúmens diferentes (mono, duplo ou triplo) cada um com um hub (conector de policarbonado) independente entre eles, por onde se administra as drogas, um fato negativo é que quanto mais lúmens maior é o risco de contaminação durante sua manipulação. Na tentativa de diminuir esta contaminação, segundo Costa (2017), sua escolha é feita pelo médico, analisando o tipo de tratamento que será necessário, o melhor local para inserção do cateter e principalmente a condição física do cliente como, por exemplo, os que são implantados cirurgicamente por falta de condição física e para um melhor tratamento, não possuem nenhuma parte exteriorizada na pele, causando assim um menor risco de infecção. Apresentam um papel importante no tratamento, pois ajuda no diagnóstico e na cura e dificultam o controle da infecção devido a grande variedade de microrganismos, necessitando do controle dos cuidados durante a inserção e manutenção do cateter. (PERIN, et al., 2016)

Segundo Silva, et al. (2017), a contaminação pode se iniciar através dos microrganismos da pele que migram e colonizam a ponta do cateter, durante a manipulação do hub, por via hematogênica onde se confirma outro foco infeccioso, devido a localização da inserção do cateter onde favorece os microorganismos principalmente os Staphylococcus aureus, a idade e o tempo de permanência da cateter. Esta contaminação, segundo a ANVISA (2017), inicia-se com a colonização extraluminal, quando os microrganismos da pele alcançam a corrente sanguínea e por via intraluminal devido ao tempo de permanência do cateter e sua manipulação. E finalmente, porém rara devido à disseminação hematogênica quando ocorre a colonização da ponta do cateter sendo necessária sua remoção para analise laboratorial. Devido a isto, acaba se tornando um grande “problema de saúde pública, devido sua alta prevalência e as consequências de ordem pessoal, econômica e social” gerando riscos para os clientes e altos custos para os ambientes que prestam assistência à saúde. (SILVA; OLIVEIRA, 2017)

Outro fator importante na infecção é a formação do biofilme que se fixa tanto na parte externa ou interna do cateter. Caracteriza-se pela formação de uma comunidade multicelular de microrganismos diversos, ou seja, mais de uma espécie de bactérias que coexistem entre si produzem exopolissacarídeos que dificulta à ação de anticorpos, aumentando a resistência aos antibióticos. Forma-se através de fases: adesão das bactérias, formação das colônias através da interação celular, a proliferação e finalmente a maturação. Em alguns casos ele se desprende, devido ao ambiente não ser mais favorável para colonização, indo para outra superfície. (SILVA, 2017)

Devido a isso programas de educação permanente e treinamento da equipe no momento da inserção, durante a manipulação ou durante o curativo diário, juntamente com métodos preventivos e a supervisão do enfermeiro têm grande importância para diminuir e minimizar este quadro melhorando assim a assistência e garantindo a segurança do paciente. (NASCIMENTO, et al., 2015)

Mesmo utilizando métodos preventivos, ainda existem dados bibliográficos que relatam evidências de infecção relacionada ao cateter venoso central no ambiente hospitalar. Será, que o bundle quando bem aderido ajuda a minimizar este quadro? O objetivo deste estudo é levantar dados que confirmem o efeito positivo do bundle quando bem inserido numa equipe de saúde com os treinamentos e orientações corretas. Garantindo assim a melhora na segurança e na qualidade do atendimento prestado pelos profissionais ao cliente, adquirindo também mais conhecimento sobre esta técnica baseada em evidências científicas.

Conforme Pacheco, et al. (2014), a equipe de profissionais de saúde tem pouco conhecimento em algumas técnicas básicas para evitar contaminação do cateter, como por exemplo a higienização das mãos e a antissepsia da pele no momento da punção. A falta de conhecimento na hora da manipulação ou mesmo o conhecimento para qual utilidade foi instalado o cateter traz grande risco para o cliente. Devido vários fatores que contribuem para que ocorra a infecção, como: tempo de permanência do cateter, número de lúmens, erro durante a manipulação, contaminação do fluido (medicação, nutrição parental) a ser administrado, local da inserção do cateter e outros. Optou-se por medidas que se comprovem com evidência a diminuição dos quadros infecciosos. Foram utilizadas várias estratégias, porém, a do bundle, por ser uma medida baseada em evidência científica foi a mais bem aderida para garantir a qualidade e a segurança prestada minimizando os riscos ao cliente. (FORTUNATTI, 2017)

Para ter certeza do efeito positivo desta medida usam-se indicadores que verificam a melhora na qualidade do serviço oferecido pelos profissionais de saúde. Medem o “desempenho de funções, sistemas ou processo, ou seja, um valor estatístico que indica o alcance de metas ao longo do tempo”. (ROSSANEIS, et al. 2015)

 MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de um estudo de revisão sistemática com levantamento de dados bibliográficos relacionados ao tema. Feito busca em sites como: SCIELO (Scientif Eletronic Library On-line), BIREME (Centro de Latino Americano e do Caribe em Ciências da Saúde), ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem On-line) e LILACS (Index Medicus Latino-Americano). De caráter, exclusivamente, para adquirir mais conhecimento sobre o assunto e observar seus fatores positivos quando inserido na equipe de profissionais de saúde.

A busca pelo material foi feita por materiais publicados nos últimos cinco anos, procurando novas atualizações sobre o assunto para alcançar os objetivos propostos pelo estudo. Sendo selecionados através do título e logo após a leitura do conteúdo excluindo aqueles que não atendiam ao objetivo e não relatavam o uso do bundle durante a assistência ao cliente e a infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter venoso central.

Esta revisão permite chegar a uma conclusão, a partir de vários estudos, ambos relacionados ao mesmo tema específico, fornecendo dado onde possa possibilitar a atualização de conhecimentos facilitando assim a adesão de novas práticas para a assistência à saúde enfatizando que treinamentos e adesão às novas estratégias contribuem para a prevenção no cuidado à saúde. (MELLO, et al., 2014)

 RESULTADOS FINAIS

Após coleta e análise de toda literatura contendo 4 livros, 4 dissertações e 13 artigos, onde alguns relatam a infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter venoso central  e outros a utilização do bundle como medida preventiva para a infecção. Percebe-se que uma das principais causas é a falta de orientação e treinamento da equipe durante a manipulação ou inserção do cateter.

Um fato que a maioria das literaturas cita é o uso do cateter venoso central em UTIs tanto adulto quanto pediátrica, o uso do cateter para hemodiálise é muito pouco relatado e descrito. Um cateter só pode ser considerado central quanto sua punção é feita em um grande vaso calibroso e se localiza na extremidade do coração ou próximo sendo muito importante sua localização de inserção, o numero de hubs (lúmen) e o tipo de cateter usado.

Figura 1: Cateter venoso central mono, duplo e triplo lúmen

Fonte: SILVA, 2017

Quanto mais lúmens, maior é o risco de contaminação durante o curativo e principalmente durante a manipulação, aumentando assim as fontes por onde os microrganismos podem entrar pelo cateter, além dos já existem na própria microbiótica do cliente.

Figura 2: Fontes de contaminação

Fonte: EBSERH, 2016

Os agentes etiológicos, responsáveis pela infecção do acesso central dependem do local da inserção e da fonte de contaminação. Os principais microrganismos são: ‘Staphylococcus coagulase negativo, Staphylococcus aureus e cândida spp’, além das ‘enterobactérias, micobactérias e fungos’. (EBSERH, 2016)

Através dos dados coletados sobre a infecção relacionada ao cateter venoso central e a utilização do bundle como método preventivo, podemos observar que o treinamento e a padronização da assistência pretendem “qualificar, sistematizar, normatizar e guiar o cuidado” garantindo a qualidade no momento do cuidado e a segurança da assistência prestada. (BARBOSA, et al. 2017)

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O bundle baseia-se em evidências científicas e quando bem aceito e inserido na equipe traz um efeito positivo no indicador de infecção. Este estudo mostrou que apesar de poucos trabalhos relatando o seu uso, mostra-se muito eficiente para uma instituição de saúde ajudando a minimizar este tipo de infecção diminuindo os custos com as internações prolongadas.

Os profissionais devem receber educação continuada, treinamento e orientação antes, durante e depois de inserir o bundle na equipe, com uma sequência de técnicas que devem se seguidas rigorosamente antes, durante e após o cuidado. Explicando seus fatores positivos na diminuição da infecção e orientando também sobre as causas negativas que acarretam riscos quando não utilizado corretamente podendo evoluir até ao óbito.

Concluindo o bundle é um método preventivo de cuidado único e sistematizado, com medidas para serem usadas em conjunto ou separadas conforme a patologia e a necessidade do cliente, que somente tem efeito positivo na infecção de corrente sanguínea relaciona ao cateter venoso central quando a equipe de saúde tem uma boa aceitação, treinamento correto, controle do cumprimento das ações pelo Enfermeiro responsável pela equipe e atualização do método sempre que houver necessidade e que há um fator negativo no indicador.